当前位置: 首页 > >

对急性缺血性脑卒中溶栓与抗血小板治疗的思考_论文

发布时间:

中华老 年 心脑 血 管病 杂 志 2 o 1   4年 3月 第 1 6卷 第 3期 Ch i n   J   G e r i a t r   He a r t   B r a i n   V e s s e 1   D i S   T Ma r   2 0 1   4 , Vo I   1 6 , No . 3   . 述 评 .   对 急 性 缺 血 性 脑 卒 中溶 栓 与抗 血 小板 治疗 的思 考  魏 东宁 , 陈 玉 萍  关键 词 : 卒 中; 组织型纤溶酶原激活物 ; 血小板聚集抑制剂 ; 阿 司 匹林 ; 血 栓 溶 解 疗 法  急性 缺 血性 脑卒 中( AI S ) 是 最 常 见 的脑 卒 中类  是保 证治 疗 的安 全 性 。脑 梗死 溶 栓 后 , 出血 时 间窗  型, 占全 部 脑 卒 中 的 6 O   ~8 0   。 目前 , 急 性 期 最  主要 的治疗 手段仍 应 用药 物进行 溶栓 及抗 血小 板 聚  集 。国 内外 对其 药 物 治疗 的安 全 有 效 性研 究 , 虽 取  依据 不 同梗死 部位 而不 同 。大脑半 球梗死 溶栓 后 出   血 时间窗 为 3 ~4   h , 小 脑为 4 ~6   h , 脑 干则 为 6 ~1 2   h 。因此 , AI S溶栓 时 间窗 的确 定 , 应 结 合 病 变 的不  同部 位 , 参 照其 溶 栓 后 脑 出血 时 间窗 而制 定 。从 而  得 一些新 进 展 , 但 仍有 一些 值得 思考 的 问题 。   1 关 于溶栓 治疗  在保 证达 到有 效治 疗 的同 时 , 最 大 限度 减 少溶 栓 后  出血 的危 险性 。   目前 , 重组组 织 型纤溶 酶原 激活 剂 ( r t — P A) 是 治  疗 AI S最 有 效 的 药 物 。发 病 时 间 窗 内应 用 r t — P A   进 行溶栓 , 是 唯一 被证 实 可 降低 AI S生存 患 者 致残  率 的药 物治 疗方 法 。临床 提 出的时 间窗概 念是 确定  患 者在 脑梗 死发 生后 , 应得 到有 效治 疗 的最长 时 间 。   对 于溶栓 时间窗 的确 定 , 究 竟是 发病 3   h内、 3 ~4 . 5   h还 是 6   h , 是基 于考 虑应 用 r t — P A 的临 床获 益 与风  目前 , 静脉 l : t — P A溶栓均基 于临床和* 扫 C T   检查 结果 而选 择患 者 , 对 于在 同一 时问窗 内, 不 同病  变部 位 、 是否存 在 大血管 的 闭塞 或狭 窄 、 侧 支血 管情  况如何 , 均未作 进 一 步评 价 , 因此 , 其 静 脉 溶栓 的获  益 风 险 不 同 。有 研 究 提 出 , 溶 栓前 应 行 颅 脑 C TA   或 MRA 等无创 脑 血 管 成像 , 以排 除 *段 颅 内血 管  狭窄 或 闭塞 , 如 果颅 内血 管存在 狭窄 或 闭塞 , 则 需改  变静 脉溶 栓方案 , 采 用 选 择性 的动 脉 溶 栓 或机 械 取  栓治疗 , 曾被认 为是 治 疗 早期 急性 脑 梗 死 的一 个 新  险 而提 出 的 。因此 , 对 于 在溶 栓 过 程 中风 险 的评 估  显得 尤 为重要 。   1 . 1   时 间 窗 的确 定  从 发 病 3   h内延 长 至 发病 后  3 ~4 .5  h , 这 是扩 大 时间窗 的 E C AS S 一 Ⅲ 研 究  的、 有 前 途 的模 式 。然而 , 新英 格兰 医学杂 志最 *连  续发 表 了 3篇有 关 AI S早 期 血 管 内治疗 与静 脉 溶  ( 2 0 0 8 ) 、 中困溶栓 登记 研究 及 2 0 1 0 年 的溶 栓汇 总分  析中, 为 发病 后 3 ~4 . 5   h静 脉 r t — P A 溶栓 能 够 获益  提 供 了证 据  ] 。 由此 扩 大 了原 临 床 惯用 的 3   h内  溶 栓时 间窗 的概 念 。随 后 , 有研究评 价了发病 6   h   静脉 r t — P A溶 栓 的获益 与风 险 , 结果 表 明 , 症 状性 颅  内出血 及 7   d内死 亡 率 明显 增 高 】 。 因此 , 最 新 的  栓 的多 中心临床 随 机 对 照试 验 结 果 , 无 论 是联 合 静  脉溶栓 , 还 是影像 学 指导下 的血 管 内介入治 疗 , 与单  纯静 脉溶 栓相 比较 , 均未显 示 出明显 的优 势  。 ] 。要  提高 时间 窗 内溶 栓 的疗效 , 单纯 依据 临床症 状 、 病 变  部位 、 血管 的情 况制定 不 同治疗 措施 , 不足 以取得 预  期 的效 果 。从 脑 卒 中 发 生 的病 理 生 理 机 制 角 度 分  析, 患 者处 于 哪 个 病 变 阶 段 , 而 采 用 不 同 的 治 疗 措  2 0 1 3年 AHA/ AS A 制定 的 AI s的早 期治 疗 指南 明  确提出, AI S患 者 发 病 4 . 5   h 内, 基 于 临 床 和 * 扫  C T检查 结 果 , 选 择符 合 适 应证 的患 者 , 推荐 应 用 静  脉 r t — P A 溶栓 治疗 , 越早溶栓 , 获益越大、 风 险越 小  ( I级推 荐 , A级证 据 ) _ 4 ] 。   从 而 可见 , 时 间 窗 内对 AI S患者 进行 静 脉 溶栓  施, 或许 能从 根本 上 提高治 疗 的疗 效 。   1 . 2 关 于美 国 国 立 卫 生研 究 院卒 中量 表 ( NI H S S )   评分 中轻 型脑卒 中 患者纳- 入溶栓 适应 证 在 临床 工  作 中, 一 般认 为轻 型脑 卒 中



友情链接: